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序號

有關(guān)情況

有或無

具體說明

1

涂改、偽造、轉(zhuǎn)讓或出賣安裝改造維修許可證情況

如有，需提供詳細(xì)說明材料

2

向無證單位提供安裝改造維修產(chǎn)品合格證和質(zhì)量證明書情況

如有，逐臺列出產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號和使用單位等詳細(xì)情況附此表后

3

與無證單位（或低級別）聯(lián)合安裝改造維修，或?qū)⒃O(shè)備交無證（或低級別）的聯(lián)營單位（個人）安裝改造維修情況

如有，列出聯(lián)營單位名稱，逐臺列出產(chǎn)品名稱、類型、安裝改造維修日期和使用單位等詳細(xì)情況附此表后

4

超許可范圍安裝改造維修情況

如有，逐臺列出超許可范圍安裝改造維修的產(chǎn)品名稱、類型、施工日期和使用單位等詳細(xì)情況附此表后

5

安裝改造維修時采用無證單位制造的安全附件、安全保護(hù)裝置（包括主要受力部件）情況

如有，逐臺列出超許可范圍安裝、改造的產(chǎn)品名稱、類型、安裝改造日期和使用單位等情況附此表后

6

生產(chǎn)場地?cái)U(kuò)大或轉(zhuǎn)移，持證單位未向許可機(jī)關(guān)申報(bào)等情況

7

鑒定合格的改造設(shè)計(jì)文件能否覆蓋改造的產(chǎn)品范圍

如不能，結(jié)合下欄情況詳細(xì)說明

8

未進(jìn)行設(shè)計(jì)文件鑒定進(jìn)行改造，或設(shè)計(jì)文件鑒定滯后于改造的情況

如有，逐臺列出產(chǎn)品名稱、類型、制造日期和使用單位等情況附此表后

9

改造產(chǎn)品的型式試驗(yàn)?zāi)芊窀采w改造的產(chǎn)品范圍

如不能，結(jié)合下欄情況詳細(xì)說明

10

改造應(yīng)做型式試驗(yàn)而未做型式試驗(yàn)情況

如有，逐臺列出產(chǎn)品名稱、類型、制造日期和使用單位等情況附此表后

11

單位法定代表人、通訊地址、聯(lián)系電話變更是否報(bào)原受理機(jī)構(gòu)備案情況

12

單位名稱變更時，是否向原受理機(jī)構(gòu)提出更換證書申請

13

質(zhì)量管理體系是否有重大變更，變更是否報(bào)受理機(jī)構(gòu)

14

是否有質(zhì)量事故，質(zhì)量事故的處理情況

如內(nèi)容較多時，另加附頁

15

在安裝改造維修生產(chǎn)或檢驗(yàn)等方面是否存在嚴(yán)重弄虛作假行為